Bir örnek :
Hedef tahtasına yapılan atışların değişkenliği

Değişkenliğin genel karakterini anlamak için
bir hedef tahtasına yapılan atışların hedef üzerindeki
değişik biçimlerdeki kümelenmelerini incelemek yararlıdır:

Düşük değişkenlik:
isabetler hedefin merkezine çok yakın
(modern dürbünlü tüfekle
keskin nişancının atışları)
 

İstatistiksel Kontrol altındaki atışlar:

Aşağıda hedefin merkezine odaklanmış ve
 "istatistiksel KONTROL ALTINDA" olan 2 değişik atış gösterilmektedir.

Yukarıda gösterilenler gibi
İstatistiksel Kontrol altındaki atışlar (prosesler)
hakkında sağlıklı tahminde bulunmak mümkündür.
KONTROL ALTINDA tabiri ÖNGÖRÜLEBİLEN anlamındadır.
Bunların bir çan eğrileri, standart sapmaları ve variansları vardır ve dağılımları hesaplanabilir.
Elde edilen neticeler dağılım içinde rastgeledir ancak tahmin edilebilir.
Solda düşük değişkenlikte olup
hedef tahtası içinde (LİMİT İÇİNDE KALAN) kalan atışlar "kararlı" olarak tanımlanır;
sağda ise yüksek değişkenlikte olup
hedef tahtası dışına çıkan (LİMİT DIŞINA ÇIKAN) atışlar "kararsız" olarak tanımlanır.

İstatistiksel söylem ile  AKL (Alt Kontrol Limiti) ve ÜKL (Üst Kontrol Limiti)
içinde kalan atışlara kararlı, kontrol limitleri dışına çıkanlara ise kararsız proses tabir edilir.

Kararlı proseslerde noktaların 2/3'ü hedef üzerinde veya yakınındadır;
 çok az nokta kontrol limitlerine yakındır;
  noktaların orta çizginin altına ve üstüne düşmesi tesadüfidir;
noktalar orta çizginin iki yanına dengeli dağılmıştır;
kontrol sınırları dışında nokta bulunmaz.
Eldeki değerlerden biri veya bir kaçı kontrol limitlerinin dışına düştüğünde,
prosesin kararsız olduğuna (kontrol dışına çıktığına) karar verilir.
Yani tespit edemeyeceğimiz nedenlerden dolayı bir sapma söz konusudur
 

İstatistiksel Kontrol dışı atışlar:

Aşağıda hedefin merkezine odaklanmayan
ve istatistiksel olarak "KONTROL DIŞI" kabul edilen 2 değişik atış gösterilmektedir.
Bu durum örneğin tüfeğin arpacığının hızasının kaçık olmasından kaynaklanabilir.
Solda düşük değişkenlikte olup hedef tahtası içinde kalan atışlar
 "kararlı" (LİMİT İÇİNDE ) olarak tanımlanır;
sağda ise yüksek değişkenlikte olup hedef tahtası dışına çıkan atışlar
 "kararsız" (LİMİT DIŞINDA ) olarak tanımlanır.
Kontrol dışı kararsız atışlar, GELİŞİ GÜZEL atıştır. 
Bir anlamda hedef gözetmeden , nişan almadan,
en azından özenle nişan almaya niyetlenmeden yapılan atışlardır.
Lastik sanayiinde özensiz yapılan üretimler de bu sınıfa girer.
Bu atışların (üretimlerin) neticeleri hakkında tahminde bulunmak zordur.
Bunların bir istatistiksel karakteristikleri yoktur:
 bir çan eğrileri, standart sapmaları veya herhangi istatistiksel verileri yoktur.
Her an her şey olabilir. Sistem sürprizlere açıktır.

Değişkenliğin azaltılması - SIRADAN NEDENLER ve ÖZEL NEDENLER

Değişkenliğin azaltılması için önce hataların nedenlerinin
hangi cins olduğu analiz edilmelidir.
Sisteme bağlı SIRADAN NEDENLER ile oluşan hatalar ile
ÖZEL NEDENLERE bağlı hataları birbirinden ayırt edip,
her birini yok edebilmek için ayrı ayrı yöntemler kullanmalıdır.

Bütün hataların üzerine aynı şiddetle ve aynı yöntemlerle gitmek,
Deming söylemine göre bir yöneticinin yapacağı en büyük hatadır.
SIRADAN NEDENLER, sistemin yarattığı nedenler olduğu için
 bunların yarattığı hataların belli bir nedeni yoktur
ve bu hatalar için örneğin personeli veya tedarikçiyi suçlamak beyhudedir.
Hata, bütünlük içinde sistemin kendinden gelmektedir.
Yapılacak tek şey sistemi bütünlük içinde ele alıp, sürekli olarak
ufak iyileştirmeler (KAİ-ZEN) veya radikal iyileştirmeler (KAİ-KAKU)  ile sistemi geliştirmektir.

Oysa Özel Nedenlere bağlı hataların teşhis edilebilir kesin bir nedeni vardır
ve bu neden kesinlikle araştırılıp, teşhis edilmeli ve düzeltilmelidir.
Kalite gurusu Shewhart, Özel neden tabiri yerine
"tayin edilebilir" neden terimini kullanmaktadır.
Bu terim aynı zamanda sisteme bağlı diğer nedenlerin "tayin edilemez"
veya ortaya çıkarılamaz neden olduğu anlamına da gelmektedir.
Pek çok hatanın görünürde özel bir nedeni veya sorumlusu var gibi gözükse dahi
nihai analizde hatayı sistemin yarattığı anlaşılabilir.

Sıradan veya özel nedenlerin birbirinden ayrılmasının tek yolu
hesaplamalar yapıp iş neticelerinin  İstatistiki Kontrol Limitleri içinde olup olmadığının  bulunmasıdır.
Bunun için ise yönetici İstatistiksel Kontrol Yöntemlerini çok iyi bilmeli ve uygulamalıdır.
Özel nedenlere bağlı hataların çözümü tek başına o hataya sebep olan
nedenin bulunup giderilmesinde yatar.
Özel bir neden, örneğin belli bir işçinin ihmalkarlığı veya eğitimsizliği, belli bir girdinin bozuk olması
 veya belli bir makinenin ayarının bozulmuş olması olabilir.
Bunları düzeltmek için o işçi o işten alınmalı veya eğitilmeli;
bozuk girdi iade edilmeli ve tedarikçi uyarılmalı; veya bozuk makinenin bakımı yapılmalıdır.Sıradan nedenlere bağlı hatalar için ise kısa vadede yapılacak HİÇ BİR ŞEY yoktur.
Bunları sistem yaratmaktadır ve sistem genel olarak iyileştirilmedikçe
veya değiştirilmedikçe benzer hatalar tekrarlanacaktır.

Yönetici ASLA yeşil bölgedeki hataların sebeplerini tek tek araştırmaya kalkışmamalı
ve özelliklede bu konuda personelini
veya tedarikçisini suçlamaya kalkışıp boş yere moralleri bozmamalıdır:
çünkü hatayı sistem yaratmaktadır ve personel veya tedarikçi sistem karşısında yetkisiz ve acizdir
(ve onu asla tek taraflı değiştirmeye kalkışmamalıdır.)
Oysa yönetici MUTLAKA kırmızı bölgedeki sapmaların nedenlerini araştırmalıdır:
çünkü teşhisi mümkün olan ÖZEL bir hata mevcuttur
(örneğin bozuk bir girdi lotunun kullanılmaya başlanılması
veya ısıyı kontrol eden bir termostatın bozulması gibi).
Bu konuda 2 çok önemli YÖNETİM HATASI yapılabilir:
1. Hata sistemden kaynaklanırken (sıradan neden)
hatayı (veya sapmayı) özel bir nedene bağlamaya kalkışmak
2. Hata özel bir nedenden kaynaklanırken
hatayı sisteme bağlamak.
Şu mutlaka göz önüne alınmalıdır:
İstatistiksel Proses kontrol hata nedenini bulamaz ve düzeltemez,
sadece bir ÖZEL HATANIN VARLIĞINI ORTAYA ÇIKARIR.
Hataların nedenlerini teşhis etmek Bhote DOE yöntemleri ile yapılmalıdır
ve gerektiğinde mühendislik çalışmaları ve yönetsel yöntemler kullanılmalıdır.
 

SİSTEM NEDİR?

Yukarıda sıradan nedenlere bağlı hataların sistem tarafından yaratıldığını söylemiş idik.
Peki anlamda SİSTEM nedir?
Sistem 4 unsurdan oluşur:
Makine ve tesisler;
kullanılan  Metotlar (üretim yöntemleri);
kullanılan girdiler (Materials);
ve en önemlisi insan (Man).
Amerikalılar buna 4 M tabir ederler.
Bazı kalite guruları bu unsurlara çevreyi de (iklim, vs)  5. unsur olarak ekler.
Sıradan nedenlere bağlı hataların azaltılması için
bütün bu 4 (veya 5) unsurun da birlikte iyileştirilmesi gerekir.

Örneğin pahalı ve mükemmel makineler alıp,
bunları ucuz ve eğitimsiz işçiler ile,
ucuz ve kalitesiz girdiler kullanarak ilkel üretim metotları ile işletmek
sık sık yapılan bir yönetim hatasıdır.
Ne yazık ki pek çok sanayici sadece bilançoların aktiflerini süsleyen pahalı makineler,
ve ziyaretçilerine gururla gösterdiği sofistike tesisler ile övünmekte
ve sisteminin diğer unsurlarını ihmal etmektedir.
Oysa eğitimli ve yüksek motivasyonda bir iş gücü
veya mükemmel girdiler üretmeyi hedefleyen bir ikmal kaynağı
en az pahalı makineler kadar övünülecek unsurlar olmalıdır.
Ancak ne yazık ki bunların bilançolarda yer alması
veya ziyaretçilere gösterilmesi pek mümkün değildir.

Deming ile ilgili özel not

Aslında Deming daha da ileri gidip,
özel hataların büyük bir kısmının dahi sistemden geldiğini savunmaktadır.
Örneğin eğitimsiz bir işçiden kaynaklanan bir yanlışı, yani özel bir hatayı, işe alma sisteminin
veya iş başı eğitim sisteminin kötü olmasına yorumlayabilmektedir.
Neticede sistem işçinin değil, yöneticinin sorumluluğundadır
ve eğitimsiz işçiyi sırf ucuz olsun diye işe alan ve eğitimine önem vermeyen de yöneticidir.
Zaten Deming, kalitenin veya kalitesizliğin Üst Yönetimin sorumluluğunda olduğunu
ve bu sorumluluğun, yetkileri sınırlı (yetkileri ve vizyonu sistemi değiştirmeye yetmeyen)
 bir kalite departmanına veya sorumlusuna devredilemeyeceğini savunmaktadır.

Nişan pozisyonunun  sık sık değiştirilmemesi:

Tüfekle atış pozisyonunun ve nişan alınan noktanın
tek tek atışların hedeften sapmalarına bakıp
bir bu yana bir o yana sık sık ayarlanması ve değiştirilmesi durumunda
aşağıda şekilde gösterilen biçimde hedef dışına kaymalar ortaya çıkar.
Gereğinden fazla veya sık ayar yapmak lastik sanayiinde   "formülün sık sık kurcalanması"
veya proses parametreleri ile (sıcaklık gibi) oynanması halinde ortaya çıkar.
Gereksiz ayarlamalar yukarıda izah edilen 1. yönetim hatası sınıfındandır
(sistemden gelen bir hatanın özel bir nedeni olduğunu sanmak)
Bunun yapılmaması gerekir.
Eğer proses (atış veya üretim) hedef değerlerden sapma  gösteriyor ise,
bu  özel bir nedenden geliyor olabilir:
bu durumda özel nedenin araştırılıp yok edilmesi
ama daha önce başarılı olmuş bir reçetenin değiştirilmemesi gerekir.
Eğer sistemden gelen hatalar, sistemin bütünlük içinde düzeltilmesi yolu ile gerçekleştiriliyor ise
  ve reçetede bu kapsamda bir değişiklik gerekiyorsa, reçete tabii ki değiştirilebilinir.
Bakınız Deming 7.ilke

Yukarıdaki örnekte sırada nedenlerden dolayı belli bir atışın sola kaymış olması nedeni ile,
tüfek bir miktar sağa kaydırılarak nişan sağ tarafa alınmış
ve neticede sağ tarafta bir kümelenme olmuştur.
Bunun sonucu tüfek sola kaydırılmış ve bu defa da solda kümelenme olmuştur.
Halbuki tüfek hiç kaydırılmasa (reçete kurcalanmasa) neticeler hep hedefin üzerine kümelenecektir.
Ancak tabii ki sistemden kaynaklanan sıradan nedenlerden dolayı
hedefin çevresinde sapmalar olacaktır.
Bu sapmalara kanılıp hedef alınan nokta değiştirilmemelidir.
Deming bu konuda, dalgalı bir denizde birbirlerine ateş eden savaş gemilerinin misalini vermektedir.
Bir gemi iskeleye yattığı anda ateş eder ve mermi kısa düşer ise, topu yükseltmemeli,
çünkü sancağa yattı zaman mermi bu defa çok uzun düşecektir.
En iyisi tek tek atışların sapmalarından etkilenmeden
topun sürekli olarak düşman gemisine nişan almasıdır.